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Escalera de reproducción: protocolo de tratamiento que brinda los mejores resultados en parejas infértiles.
El tratamiento de fertilidad específico para cada pareja en particular se elige una vez se tiene hecho el diagnóstico de causa de su infertilidad / esterilidad.
Para elegir el tratamiento o técnica de reproducción asistida que requiere la pareja se utiliza lo que llamamos la “Escalera de Reproducción”. El objetivo es el de iniciar con el tipo de tratamiento más simple que ofrezca posibilidades reales de lograr el embarazo, para a partir de ese tratamiento o escalón ir ascendiendo en la escalera. Con esto logramos elegir el tratamiento correcto en cada caso y evitamos realizar tratamientos que no sirvan o que sean más complejos o caros de lo que realmente se requiere.
La escalera de reproducción se divide en tratamientos de baja y de alta complejidad. Cada tratamiento se considera como un escalón.
a) Baja Complejidad
b) Alta complejidad
¿Cuándo orientar a baja complejidad?
- Cuando el factor espermático nos lo permita (hasta REM >5 mill/ml con motilidad progresiva post-capacitado según el criterio del centro de reproducción).
- Cuando la mujer se encuentre entre los 36 -38 años (individualizando cada caso)
- Tiempo de búsqueda de embarazo menor o igual a 2-3 años (también individualizando cada caso).
- Trompas uterinas permeables, descartando miomas, pólipos, endometriosis entre otros.
¿Cuándo orientar a alta complejidad?
- Cuando el factor espermático es inferior al inciso previo, la motilidad o las formas normales espermáticas nos lo indiquen (valores de la OMS)
- Más de 2-3 años de búsqueda de gestación (individualizando cada caso)
- Edad de la mujer entre los 36-38 años
- Oclusión tubárica bilateral confirmada
- Algún otro factor (uterino, endometrial, embrionario) confirmado
La edad de la mujer es fundamental para tomar decisión en cuanto a la elección de baja o alta complejidad, debido a que mantener a una paciente en un escalón inferior al que le corresponde por tiempo prolongado puede hacer perder tiempo y riesgo de disminución de reserva ovárica. Click aquí para Más información.
Es sabido que el éxito de conseguir gestación disminuye a partir de los 35 años, así como aumenta el porcentaje de anormalidades cromosómicas en los fetos. Hay estudios ya bien establecidos que indican un porcentaje asignado de este riesgo de acuerdo a la edad de la paciente a partir de los 38 años. (p ejemp: a los 38 años hay aproximadamente un 74% de riesgo de anormalidades cromosómicas), es por esto que a partir de esta edad se recomienda realizar un diagnóstico genético preimplantacional (hacer una biopsia al embrión en un día 3 para conocer el cariotipo del mismo y si hay embrión sano colocarlo dentro de la paciente, pero si no hubiera embrión sano, no podríamos realizar transferencia embrionaria).
Hoy en día esta práctica ha incrementado las tasas de gestación a partir de los 38 años, debido a que al colocar un embrión sano se disminuye la probabilidad de pérdida gestacional.
La realización de biopsia al embrión también se encuentra indicada en caso de algunas enfermedades familiares que puedan encontrarse en el cariotipo y de esta forma colocar un embrión cromosómicamente sano.
Otra indicación de la realización de biopsia embrionaria es en caso del balance familiar (de un embrión de cierto sexo), cuando una familia tiene varios hijos de cierto sexo y desea uno de sexo opuesto. Esto es una actitud muy discutida porque se puede prestar a mala práctica médica si se realiza de forma indiscriminada. Es por esto que pese a que en México no hay legislación alguna, no se realiza la selección de sexo, a menos que cuente con indicación para llevarse a cabo.
Cuando se valora que las posibilidades de una pareja de conseguir gestación con óvulos propios se encuentra muy disminuida, es momento de subir de escalón y ofrecer ovodonación.
A su vez, si el varón también cuenta con anormalidades espermáticas que imposibiliten conseguir una gestación, será momento de ofertar también cambiar el semen. En las clínicas de reproducción se cuentan con bancos de semen y donantes mujeres para realizar este tipo de procedimientos, así como a su vez puede haber algún embrión donado (de otra pareja que haya conseguido los hijos buscados). La embriodonación suele ser más económica que la realización de un embrión nuevo
Relaciones sexuales
El 85% de las parejas consigue gestación durante el 1er año de mantener relaciones sexuales regulares no protegidas (cada 2-3 días) y hasta un 93% lo lograrán en los 2 primeros años. Estos porcentajes declinan de forma significativa en la mujer a partir de los 35 años. El efecto de la edad sobre la fertilidad masculina es menos claro. Tras un periodo de 6 meses, está justificado consultar si se desea realizar una primera valoración que permita programar una actitud expectante o activa.
Coito Programado
Es el 2º escalón de la escalera reproductiva y el 1º a poder llevar a cabo en conjunto con un especialista en reproducción. Consiste, previa valoración de la mujer, en orientar a la pareja en la mejor fecha para mantener relaciones sexuales para conseguir gestación. Se puede llevar a cabo con o sin estimulación de acuerdo a cada caso en particular. Pueden realizarse hasta 6 ciclos (de acuerdo a cada caso) Click aquí para saber más
Inseminación Artificial
Es el 3er escalón en la escalera reproductiva. Se debe de realizar en centros de reproducción asistida. Consiste en la colocación de semen capacitado (mejorado para incrementar las posibilidades de gestar) directamente dentro del útero de la mujer. Con esto los espermatozoides y el óvulo deben hacer su trabajo (como si fuera en casa), encontrarse, llevar a cabo la fecundación y de ocurrir esto el embrión implantarse en el endometrio y permanecer ahí durante sus 9 meses de gestación.
Su tasa de éxito es limitada y aunque discutido en la literatura el número máximo de intentos en una pareja, en su mayoría se concluye que el 88% de los embarazos se consiguen tras 3 ciclos, por consiguiente en los centros en que se dispone de alta complejidad no se recomiendan más de 4 inseminaciones. Se debe tomar en cuenta que una pareja ubicada en baja complejidad puede subir de escalón siempre que el especialista así lo considere. Click aquí para saber más
Fertilización in vitro (FIV) / Inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI)
Es el 4o escalón de la escalera reproductiva. Debido a su complejidad solo se realizan en centros de reproducción asistida. Consiste en obtener los espermatozoides y los óvulos para realizar la fecundación en el laboratorio para posteriormente transferir los embriones dentro del útero. Su tasa de éxito es de 45-60% por intento aunque varía de acuerdo a la edad de la pareja y la causa de infertilidad. Click aquí para saber más
ICSI + DPI
Es el 5º escalón de la escalera reproductiva y solo se realiza en centros de reproducción asistida.
Una vez formados los embriones en el laboratorio, con el uso de un láser especializado, se realiza un orificio en la pared externa del embrión para extraer una célula y analizar todos los cromosomas de ese embrión, de esta forma colocar un embrión sano en el útero de la paciente. Si no hay embrión sano para colocar, no se transfieren los embriones.
Su tasa de éxito es de 50-70% aunque varía según la causa de infertilidad y el porcentaje que de embrión sano que le corresponde por la edad. Por ejemplo a los 38 años hay un 26% de embrión sano; si se consigue embrión sano hay un 50-70% de éxito. Tiene un 4-8% de errores. (Falsos positivos, debido a la variación que existe pese a que las células sean prácticamente iguales, corroborado tras repetición de biopsia en día 5 de embrión).
Se suele realizar en un día 3 o 5 de vida del embrión, donde aunque se le quite una célula, el embrión es capaz de formar todos los órganos con las células que permanecen en él.
Hoy en día la indicación precisa para realizar la biopsia al embrión es para enfermedades genéticas familiares, que estén estudiadas en cierto gen y que sean factibles de buscar en el embrión, con la finalidad de transferir un embrión sano, libre de enfermedad.
Indicaciones controvertidas y de buena práctica clínica:
- Edad materna avanzada
- Antecedente de fallos de fecundación in vitro sin causa aparente.
- Abortos de repetición
- Conteo en el semen menor a 5millones de espermatozoides (factor masculino severo).
- Otra indicación de la biopsia embrionaria es el balance familiar. Es decir, cuando una pareja tiene varios hijos del mismo sexo y desean el sexo opuesto. Esto obviamente tiene ciertos criterios para poderse realizar y saber que haría la pareja con los embriones sino se encontrara el sexo que ellos desean. Como opciones, existe: Donarlos a otras parejas, o donarlos a la investigación, en México no hay normativa al respecto y hay países donde está prohibida la selección de sexo, sólo reservada para enfermedades genéticas ligadas al sexo.
Donación de óvulos
Es el 6º escalón de la escalera reproductiva y solo se realiza en centros de reproducción asistida.
Consiste en la utilización de los óvulos de una donante, cuando la paciente tiene muy bajas posibilidades de conseguir gestación con sus óvulos propios.
La donante es la que lleva a cabo la estimulación de los ovarios, la extracción de los óvulos; y una vez los óvulos en el laboratorio estos son fecundados con los espermatozoides de la pareja. Una vez formados los embriones en el laboratorio se coloca el mejor dentro del útero de la paciente. Su tasa de éxito es de 50-70%. Variable de acuerdo a patología reproductiva de pareja. Click para saber más
Conforme aumenta la edad de la mujer, disminuye la reserva ovárica y a su vez los óvulos que quedan son cada vez peores y con mayores posibilidades de que en caso de un embarazo el embrión tenga alguna anormalidad. Por lo que las posibilidades de conseguir un bebe sano en casa disminuyen con el uso de óvulos propios y es en estos momentos en que al analizar los porcentajes de éxito que tenga cada pareja, se pone en una balanza los porcentajes de éxitos de utilizar los óvulos de una chica menor de 30 años. Nuevamente es regresar el mismo porcentaje como si la paciente tuviera esa edad. Es un procedimiento anónimo – bilateral (ni la paciente sabe quién es su donante, ni la donante sabe a dónde van los óvulos). Cada donante tiene realizados estudios médicos para saber que no tiene enfermedades familiares de interés y que ella es sana, estudio psicológico, estudios genéticos y de enfermedades transmisibles (para saber que su cariotipo es normal y que no tiene enfermedades de transmisión sexual como VIH, Sífilis, hepatitis, entre otras)
Donación de óvulos + donación de semen
Es el 7º escalón de la escalera reproductiva y solo re realiza en centros de reproducción asistida. Consiste en la formación de embriones, usando óvulos y espermatozoides de donantes. Una vez que se tiene el embrión en un día 3-5, se coloca en el útero de la paciente.
Es un procedimiento muy importante en una clínica de reproducción, se deben tener en cuenta principalmente las características físicas de los pacientes y los donantes deben coincidir en características. Tipo de sangre, entre otros.
Al igual que la donación simple de óvulos todos los donantes son personas jóvenes menores de 30 años, quienes han superado unas pruebas tanto de exploración física, como psicológica y de análisis clínicos en sangre que indiquen que son sanos.
Embriodonación
Es el último escalón de la escalera reproductiva y únicamente se realiza en centros de reproducción asistida.
Aquellas parejas que con técnicas de reproducción asistida consigan el número de hijos que desean tener y “le sobren” embriones congelados (que se suelen guardar para un futuro ciclo), pueden donar ese/esos embriones para otras parejas que no puedan tener hijos. Un ciclo de embriones donados, suele ser relativamente más económico que un ciclo de Donación de óvulos/donación de semen, debido a que la parte más costosa del proceso (que es la elección de los donantes/medicamentos/ y procedimiento de fecundación en el laboratorio) ya ha sido asumido por la pareja que dona los embriones. Por esta razón es un escalón que solo existe en las clínicas de reproducción asistida y no siempre es posible realizarlo.
Consideraciones importantes de la escalera de reproducción
Finalmente cabe resaltar que nunca se puede decir que al realizar más ciclos se aumentan más posibilidades de éxito. Siempre las posibilidades son las mismas por intento, pero es cierto que cada ciclos que se realiza de una misma pareja, el médico y el embriólogo tienen más conocimiento sobre esa pareja y se pueden hacer diferentes planteamientos en medicamentos utilizados con la finalidad de lograr el éxito que es un bebe sano en casa.
Hay factores endometriales que al final no pueden dar el 100% en las técnicas de reproducción, porque aunque uno ponga el mejor embrión, el sano, el que en el laboratorio tiene más posibilidades de embarazar por los criterios de su forma que tenga, el endometrio y el embrión se tienen que gustar para que el embrión se quede ahí durante sus 9 meses de vida fetal y de cómo resultado un bebe sano en casa.
Hoy en día el factor endometrial es otra de las cosas que se estudia, ante casos inexplicados de fallos de técnica de reproducción repetida, no es un estudio rutinario, porque elevaría en demasía los costos, para un 5-8% de pacientes con esta afección.